Naam en achternaam--------------------------
Straat----------------------------------------------
Postcode------------------------------------------
Woonplaats--------------------------------------
Geboortedatum----------------------------------
Telefoonnummer--------------------------------
E-Mail----------------------------------------------
Wat is je gewicht?-------------------------------
Wat is je lengte?--------------------------------
Burgerlijke staat--------------------------------- GehuwdSamenwonendAlleenstaandLat-relatie
Heb je thuiswonende kinderen en hoe oud zijn ze?
Heb je een aanvullende verzekering en van welke zorgverzekeraar?
Wat voor werk/studie doe je? En hoeveel uren per week doe je dat?
Hoe fit voel jij je op een schaal van 1-10? 1 is superslecht, 10 is superfit
Hoe slaap je op een schaal van 1 - 10? 1 is superslecht, 10 is supergoed
Heb je problemen met je darmen? Zo ja beschrijf hier wat er aan de hand is.
Welke ziekten, kwalen of lichamelijke problemen heb je? En welke klachten heb je hierdoor?
Welke medicijnen gebruik je?----------------
Je bent teruggevallen in je oude, vertrouwde eetpatroon. Wat heb jij nodig om blijvend te veranderen?
Wil je de Nieuwsbrief van Jitske’s Praktijk ontvangen. Zo ja vink dan het blokje aan
Hiermee accepteer ik de algemene voorwaarden en de privacyregels van Jitske"s Praktijk: Vink het blokje dan aan
