1. Naam en achternaam--------------------------
2. Straat----------------------------------------------
3. Postcode------------------------------------------
4. Woonplaats--------------------------------------
5. Geboortedatum----------------------------------
6. Telefoonnummer--------------------------------
7. E-Mail----------------------------------------------
8. Wat is je gewicht?-------------------------------
9. Wat is je lengte?--------------------------------
10. Burgerlijke staat--------------------------------- GehuwdSamenwonendAlleenstaandLat-relatie
11. Heb je kinderen? Zo ja hoeveel? En wonen ze nog thuis?
12. Welke zorgverzekeraar heb je? -----------
13. Welke aanvullende verzekering heb je?--
14. Wat voor werk/studie doe je?----------------
15. Hoeveel uren per week?---------------------
16. Hoe voel jij je? * 1 uitgeput2 moe3 futloos4 fit5 ik sta moe op6 moe en fit
16a Wat is je energieniveau op een schaal van 1-10? 1 is superslecht, 5 is onvoldoende en 10 is supergoed
17. Welke kwalen of ziektes heb je? Hoelang al? *
19. Omschrijf de klachten die je hierdoor hebt-------
20. Welke medicijnen of pijnstillers gebruik je?
21. Gebruik je Vitamine D of andere supplementen?
22. Ben je onder behandeling bij een arts, fysiotherapeut, praktijkondersteuner of een psycholoog?
23. Sinds wanneer heb je overgewicht?
24. Hoe belemmert je overgewicht jou?
25. Wat heb je gedaan om van je overgewicht af te komen? ------
26. Wat doe jij dat je steeds weer je overgewicht terug krijgt?
27. Wat wil jij bij Jitske’s praktijk bereiken?
28. Welke problemen moeten er opgelost zijn als jij je streefgewicht hebt bereikt?
29. Als je een jojo-er bent: Wat zorgt ervoor dat je altijd stopt of terugvalt?
30. En wat is de reden dat je mij vraagt om je te helpen?
31. Als je een stok achter de deur nodig hebt, waarvoor is die stok dan nodig?
32. Een sterfgeval, een verhuizing, stress in je leven, een scheiding, te druk zijn, verdriet, boosheid, frustratie, verveling enz. Hoe heeft dit invloed op je eetgedrag?
33. Van welk eten kun jij niet afblijven?
34. Wil je de Nieuwsbrief van Jitske’s Praktijk ontvangen. Zo ja vink dan het blokje aan
35. Hiermee accepteer ik de algemene voorwaarden en de privacyregels van Jitske"s Praktijk: Zo ja Vink dan het blokje aan
